様式第１７号（第１４条関係）
危険物製造所等の軽微な変更工事届出書
年　　　月　　　日
峡北広域行政事務組合　
代表理事　　　　　　　殿
届出者
住所　　　　　　　　（電話　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
工事の目的		

工事の概要

	
工事責任者氏名		
その他必要事項	
	
※　受付欄	※　経過欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　完了後は写真提出をすること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。