様式第6号(第10条関係)

配置予定技術者調書
                            商号・名称　　　　　　　　　　
フリガナ
氏名	　	
生年月日	年　　　月　　　日	
資格区分	　	
監理技術者証	□　有　　(　　　　年　　　月　　　日　交付)
□　無	
従事中の工事	□　有　(完成期限　　　年　　月　　日)
□　無	
工事名・業務名	　	
発注者名	　	
当該契約金額	円(消費税及び地方消費税の額を含む)　　　	
監理・管理技術者	□主任技術者　□担当技術者　□現場代理人・照査技術者	
雇用状況等	□　入札日までに3か月以上の雇用関係がある。
□　営業所の専任技術者ではない。
□　建築士事務所の監理建築士ではない。	
配置予定技術者の工事経歴
(以下は要件として工事経歴が求められていない場合は記入不要です。)	
入札番号	　	契約番号	　	
工事名	　	
発注者名	　	
契約金額	円(消費税及び地方消費税の額を含む)　　　	
工期	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
工事概要	　	
注1　資格区分には、法令による資格・免許の名称、その取得年月日及び登録番号を記入してください。
　2　工事経歴の欄には、最近の代表的な類似工事の経歴について、類似のものがない場合は、その他主要な工事について記入してください。
　3　配置予定技術者の資格が確認できる書類を添付してください。
　4　配置予定技術者の3か月以上の雇用関係が証明できる書類を添付してください。(健康保険被保険者証の写し等)
　5　現場代理人及び技術者通知書提出時にこの配置予定技術者を変更することは出来ません。