様式第5号(第10条関係)

工事施工実績調書

商号・名称　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号	　	契約番号	　	
件名	　	

実績要件等の工事施工実績
工事名	　	
発注者名	　	
施工場所	　	
契約金額	円(消費税及び地方消費税の額を含む)　　　	
工期	年　　月　　日　～　　　　　　　年　　月　　日	
受注形態	□　単体　　　　　　□　共同企業体(出資比率　　　　％)	
工事概要	
項目	形式・数量等	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

注1　工事施工実績は、1件あれば可とします。
　2　調書に記載した工事施工実績が確認できる次のいずれかの書類を添付してください。
　　①　発注者が施工実績を証明する書類又はその写し
　　②　CORINS(工事実績情報サービス)の竣工時の工事カルテの写し
　　③　請負契約書の写し、工事完成検査結果通知書の写し等施工実績を確認できる書類