様式第3号(第10条関係)

峡北広域行政事務組合事後審査型条件付き一般競争入札参加資格確認申請書

年　　月　　日

　峡北広域行政事務組合　代表理事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
商号・名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日公告の下記の工事に係る事後審査型条件付き一般競争入札について、添付書類を添えて入札参加資格確認を申請します。
　なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

入札番号	　	契約番号	　	
工事名	　	

添付書類

　1　峡北広域行政事務組合事後審査型条件付き一般競争入札参加資格要件等総括表(様式第4号)　　　　　　　

　2　工事施工実績調書(様式第5号)及びその工事施工実績が確認できるものの写し

　3　配置予定技術者調書(様式第6号)

　4　建設業許可の写し

　5　総合評定値通知書(経営事項審査)の写し(直近のもの)

　6　その他本件指定の書類