様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　

　峡北広域行政事務組合代表理事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

エコパークたつおかコミュニティセンター施設使用許可申請書

　下記によりセンターを使用したいので、峡北広域行政事務組合福祉施設の設置及び管理に関する条例施行規則第2条の規定により、下記のとおり申請します。

記
使用目的	　	
使用施設	1　大会議室　　　　　　　2　中会議室
3　小会議室　　　　　　　4　入浴室
5　多目的広場	
使用日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)
　　　　時　　　分　　～　　　時　　　分まで	
使用団体名	　	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
使用人員	人　　　　　　	
使用料等	　	
備考