傷病者引受書
様式第１号（第６条・第１４条関係）
峡北消防本部　	
医師へ引継日時	　　　　　年　　　　月　　　　日　（　　曜日）　　　　時　　　　分	
事故種別	□急病□交通□一般　□転院　□加害□労災□火災□水難□自然□運動□自損□その他	
傷病者	住所	　　　　　　　　　　市　　　　　　　町
　　　　　　　　　　郡　　　　　　　	
	フリガナ
氏名		性別	□男　　□女	
					
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
出場先住所等	　　　　　　市
　　　　　　町	発生場所		
救急隊接触時搬送時の所見等	時刻	接触時　　　時　　　　分頃	搬送時　　　　　時　　　　分　	バイタルサイン等	
	主訴等			意識：ＪＣＳ
呼吸：　　　　　　　　　　　　      回
循環：　　　　　　　　　　　　      回
血圧：　　　　／　　　　　／　　　　
体温：　　　　　　　　　　　　      ℃
瞳孔：
対光反射：
ＥＣＧ　：
ルーム→Ｏ2　　　　　　　　　　     ℓ
ＳｐＯ2：　　　　　　　　　　     　％
疼痛
ショック状態	
	体位	□仰臥位□伏臥位□側臥位
（　）□坐位（　）□他：	□仰臥位 □伏臥位 □側臥位
（　）□坐位（　）□他：		
	顔貌	□正常□蒼白□紅潮
□チアノーゼ□発汗□冷汗	□正常 □蒼白 □紅潮 
□チアノーゼ □発汗 □冷汗		
	麻痺	□無し□有り：	□無し□有り：		
	出血	□無し□有り：	□無し□有り：		
	痙攣	□無し□有り：	□無し□有り：		
	失禁	□無し□有り：	□無し□有り：	活動時刻
覚知　　　　：
現着　　　　：
接触　　　　：
現発　　　　：
病　着　　　　：	
	四肢変形	□無し□有り：	□無し□有り：		
	熱傷	　　　　　　　　度　　％・　　　　　　　　　度　　％		
処置内容	時刻　　　　：　　　　□ 酸素吸入 □ 血圧測定　□ 心音呼吸音等　□ 血中酸素飽和度　□ 心電図　□止血  □ 固定□ 保温　□ 被覆　□　ショックパンツ　□ 血糖測定　□ブドウ糖投与　□ 静脈路確保（CPA前）□ 気道確保 
□ 気道確保（用手1） □ 気道確保（経鼻・経口2）□ 気道確保（器具用いた3）　□ 気管挿管　　　
□ 薬剤投与（ｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ投与）□静脈路確保（CPA後）□ 人工呼吸 □ 心マッサージ自動 □ 心肺蘇生　□ エピペン投与　□その他　在宅Ａ　□心静脈栄養　□その他　在宅Ｂ　□外痩による経管栄養 □人工肛門 □気管切開 □その他
在宅Ｃ  □酸素療法 □在宅酸素 □人工呼吸 □痩以外の経管栄養 □尿道カテーテル　□血液透析・シャント 
□腹膜透析 □植え込み式心臓ペースメーカー　□その他（
□血糖測定　1回（　　　　mg/dl）２回　（　　　　mg/dl）３回　（　　　　mg/dl）　　　　　　　
□除細動 （　　回）　□静脈路確保（　　）Ｇ　□薬剤投与（品名　　　　　　　　     回）	
救急隊所属等	□韮崎署救急隊　□須玉救急隊　□白州救急隊　□双葉救急隊
□北杜署救急隊　□高根救急隊　□小淵沢救急隊	【資格：認救・救・標・Ⅱ】
隊長氏名	
不搬送状況等	理由	死亡確認状況等	□往診医師　□臨場医師　□現場要請医師
死亡確認時刻（　　　時　　　分）

死亡確認医師署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	傷病者署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　（間柄　　　）			
備考　	
医師所見等	医療機関名：	医師署名：	
	※□特記事項なし
　□要連絡：ご意見のある項目に、○印をつけてください。
１.除細動　２.気道確保 ３.静脈路確保 ４.アドレナリン投与 ５.エピペン使用　６.血糖測定　７.ブドウ糖投与　８.CPA前静脈路確保と輸液　９.その他
意見：	初診時傷病名：（記入時刻　　　　時　　　　　分）

		初診時程度

　□死亡：初診時死亡が確認されたもの
　□重症：三週間以上の入院加療を要するもの
　□中等症：傷病の程度が重症又は軽症以外のもの
　□軽症：軽症で入院を要しないもの
死亡確認　　　   年　　 月　　 日　　 時　　 分	
【初診医所見等の欄に、必要事項を記載願います。】※ 印欄及び初診時程度、該当項目の□に✔印で記載願います。