様式第５号(第６条関係)
債務負担行為見積書
会計名　　　　　　　　　　　
(単位：千円)
科目	事項	期間	限度額	左の財源内訳	理由及び限度額の積算基礎	
				特定財源	一般財源		
款	　	　	　	　	　	　	　	

					　			
項	　							
								
			　	　	　	　	　	
								
目	　							
					　			

事業名	　		　	　	　	　	　	

					　			

計	　	　	　	　	　	　	
(注)　期間及び限度額の欄には、年度ごとに当該年度の限度額を記入すること。ただし、その性質上年度ごとの限度額の明らかでないものは、その総額を記入することができるものであること。