様式第２９号（第５０条関係）
過誤納金還付(伺)書
  年度（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
次のとおり還付してよろしいか伺います。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　　年　月　日
戻出年月日　　　　　年　月　日
戻出元番号	
会計				
予算科目	款
項
目
節
細節				
執行状況	予算現額
調定累計額
収入済額
不納欠損額
収入未済額	                       円
　　　　　　　　　　　 円
                       円
　　　　　　　　　　　 円
                       円		
内容		
還付理由		
摘要		

		
調定増減		戻出額	　　　　　　　　円	
金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	消費税額（）	　　　　　　　　円	
		合計額	　　　　　　　　円	
納入者	　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）		
		支払予定日	
　　　　　　　　上記の通り領収しました。
　収入　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　峡北広域行政事務組合会計管理者
　印紙　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	支払方法
金融機関
支店
口座種別
口座番号
名義人名
通知様式		支払済印