様式第３４号（第５４条関係）
不納欠損書
  年度（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
次のとおり不納欠損してよろしいか伺います。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　　年　月　日
不納欠損年月日　　　　　年　月　日
調定番号	
会計				
予算科目	款
項
目
節
細節				
執行状況	予算現額
調定累計額
収入済額
不納欠損額
収入未済額	                       円
　　　　　　　　　　　 円
                       円
　　　　　　　　　　　 円
                       円		
内容		
欠損理由		
摘要		

		
金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
納入者	　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）		
　　　　　　　　
上記について、不納欠損として整理したので通知します。

　　　　　　　　　　年　　月　　日