様式第３６号（第５７条関係）
支出負担行為書
  　年度（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
下記のとおり支出負担行為をしてよろしいか伺います。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　  年  月  日
支出負担行為日　　　　  年  月  日

会計				
予算科目	款
項
目
事業
節
細節
細々節				
執行状況	予算現額
予算配当額
支出負担行為済額
支出命令済額
予算配当残額
予算残額	                       円
　　　　　　　　　　　 円
                       円
　　　　　　　　　　　 円
                       円
　　　　　　　　　　　 円		
				               	
内容		
摘要	金額	
	　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　円	
支出区分			計	　　　　　　　　円	
金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	消費税額	　　　　　　　　円	
		変更額	　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　	
債権者	　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）	
契約方法		
支払計画	１．　　　　　　　　　　　　　　　　　７．　　　　　　　　　　　　　　　
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６．　　　　　　　　　　　　　　　　　１２．