様式第2号(第15条関係)
救急出動記録票	決裁欄					
						
出場番号		傷病者番号	―	検証票番号		事故種別		活動種類		
発生日時		(　　　　)	救急隊名		
覚知方法		受令場所		出動地区		出動車両		
事故発生場所		発生場所分類(大)		発生場所分類(中)		
時間経過	救急車、ＤＣ、ＤＨ等共通記入	覚知		現場活動時間	医療機関連携時間経過等	要請先(DC･DH等)	要請種別	消防連携	
		指令			分					
		出場					ＤＣ、ＤＨ等	情報提供時間		消防連携時間経過	隊名		
				覚知～指令		分								
		現場到着							要請時刻					
				指令～出場		分								
		接触							救急隊RP到着					
				覚知～現着		分						現場到着		
		車内収容						ＤＨは記入	ヘリ等RP到着					
				現着～接触		分								
		現場出発												
				接触～収容		分			医師接触			隊名		
	ＤＨは空欄	病院到着												
				収容～現発		分								
		病院医師引継							RP出発					
				覚知～引継		分								
	常時記入	病院引揚						医師人数	医師同乗		現場到着		
											
		帰署(所)									
要請事由		RP		連携(主)		連携(副)		同乗医師名		
転送経過	転送元病院		病着時間		病発時間		
	転送理由						
	転送概要		
病院選定経過等	搬送先病院		～		病院		理由		
	受入不可病院	①		～		病院		理由		
		②		～		病院		理由		
		③		～		病院		理由		
		④		～		病院		理由		
		⑤		～		病院		理由		
主訴等	有無		痛み		 傷病者既往歴	有無		病名		
	主状況			病院名		
救急要請概要	
接触時及び救急活動状況	
救命士搭乗		同乗者			出動～帰署	Km 	
高速道路		現場Kp		進入IC		
搬送受入基準		周産期		熱中症		
 応急処置		 使用資機材		
隊員	 隊長	 機関員	 隊員		
搬送先医療機関		傷病程度		傷病名		
備考		
　 本表作成の年月日階級氏名	　平成　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
階級　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印