様式第３２号(第５２条関係)
第　　　号	督促状	
　納入者
　　　　住所(所在地)
　　　　氏名(名称)	
年度	節	第　　　　　　　　　　　　　期分	
金額	　	　	　	　	万	千	百	十	円	
督促手数料	円　	
　上記の金額を　　年　　月　　日までに組合が指定する金融機関に納付して下さい。
　なお延滞金(延滞金の計算の基礎となる歳入金に千円未満の端数があるとき又はその金額が2千円未満であるときは、その端数金額又はその全額を切り捨てる。) については、その納期限の翌日から納付の日までの期間の日数に応じ年○．○パーセント (当該納期限の翌日から1ケ月を経過する日までの期間については、年○．○パーセント) の割合を乗じて計算した金額に相当する延滞金額 (延滞金に百円未満の端数があるとき又はその全額が5百円未満であるときは、その端数金額又はその全額を切り捨てる。) の割合により徴収します。
　注　1　督促状発行の日から起算して10日を経た日までに完納しないときは、財産差押を受けなければならないことになります。
　　　2　督促状について不服がある場合には、この督促状を受取った日から起算して30日以内に異議の申立てをすることができます。
　(附記)　本状と行違い既に納付済の節はあしからず御諒承願います。
　　　　　年　　月　　日
峡北広域行政事務組合代表理事　　　　　　　　　　印