様式第３７号（第５７条関係）

支出負担行為書兼支出命令書
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
次のとおり支出してよろしいか伺います。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　　年　月　日
支出負担行為日　　　　　年　月　日
支出命令日	　　年　月　日

納品年月日　　　　　年　月　日
検査検収日　　　　　年　月　日
検査検収者
請求書受理日　　　　　　年　月　日
(控除額の内訳)　　　
社会保険料等　　　　　　　　円
所得税　　　　　　　 　　円　
その他　　　             円	
会 計				
予算科目	款
項
目
事業
節
細節
細々節				
執行状況	予算現額
予算配当額
支出負担行為済額
支出命令済額
予算配当残額
予算残額	　　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円		
内容		
請求書No.	摘　　　　　　　　要	金　　額	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
支出区分			計	　　　　　　　円	
金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	消費税額（　　）	　　　　　　　円	
		合計額	　　　　　　　円	
上記の通り請求します。	控除額	　　　　　　　円	
	差引額	　　　　　　　円	
債権者	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）		
		支払予定日　　　　　年　月　日	

収入印紙

　　　　　　　　上記の通り領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　
　　
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	支払方法
金融機関
支店
口座種別
口座番号
名義人名
通知様式	納付書払

	支払済印