様式第４５号（第６８条第1項関係）

資金前渡精算書
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
次のとおり精算します。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　　年　月　日
支出負担行為日　　　　　年　月　日
精算命令日	　　年　月　日

請求管理番号　　　　　年　月　日
請求支払日　　　　　年　月　日	
会計				
予算科目	款
項
目
事業
節
細節
細々節				
				請求額	円	
執行状況	予算現額
予算配当額
支出負担行為済額
支出命令済額
予算配当残額
予算残額	円
円
円
円
円
円	（精算控除額の内訳）　　　　　　円
社会保険料等　　　　　　　　　　円
所得税　　　　　　　　　　　円
その他　　　　　　　　　　　円
円
円	
内容		
請求書No.	摘要	金額	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
金額	円	計	　　　　　　　円	
		消費税額（　　）	　　　　　　　円	
		精算額	　　　　　　　円	
精算内容		控除額	　　　　　　　円	
		差引額	　　　　　　　円	
資金前渡職員	　　　　　　　　　（　　　　　　　　）	戻入額	　　　　　　　円	
		追加払額	　　　　　　　円	
		支払予定日　　　　　年　月　日	
　　　　　　　　上記の通り精算しました。
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　
　　
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	戻入方法	納付返納	
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計