様式第４７号（第７２条関係）

概算払精算書
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
次のとおり精算します。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　　年　月　日
支出負担行為日　　　　　年　月　日
精算命令日	　　年　月　日

請求管理番号　　　　　　年　月　日
請求支払日  　　　  年　月　日
	
会計				
予算科目	款
項
目
事業
節
細節
細々節				
				請求額	円　	
執行状況	予算現額
予算配当額
支出負担行為済額
支出命令済額
予算配当残額
予算残額	　　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円	（精算控除額の内訳）
社会保険料等　             円
所得税　　　　　　　　円
その他　　　　　　　　円
	
内容		
請求書No.	摘要	金額	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
金額		計	　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	消費税額（　　）	　　　　　　　円	
		精算額	　　　　　　　円	
精算内容		控除額	　　　　　　　円	
		差引額	　　　　　　　円	
債権者	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）	戻入額	　　　　　　　円	
		追加払額	　　　　　　　円	
		支払予定日　　　　　年　月　日	
　　　　　　　　上記の通り精算しました。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
峡北広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印			
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計