様式第48号(第77条関係)
支払通知書
　　　　　　　　殿
　あなたに対するお支払を下記日時にいたしますから請求書に押した印鑑とこの通知書をもっておいで下さい。
　なお、本書を紛失又は当日おいでにならない場合は支払日を延期することがありますからご注意下さい。

支払
日時	　　　　　年　　月　　日	
支払場所	　峡北広域行政事務組合会計課	
支払金額		
年度	会計	件	
　　　　　　　年　　月　　日
峡北広域行政事務組合会計管理者
支払内訳	
納入先	摘要	金額	

			
計