様式第52号(第80条関係)

　　　　　口座振込支払申請書
　　　年度 　　　会計	
振込先	
振込金額　　　　　　　円	
申請者	住所

氏名	
支払金の内容

　上記件名の支払は指定の預金口座に振込み願います。この振込がなされたときは、その金額にかわる債権が弁済されたものといたします。
　　　年　　月　　日

　(あて先)峡北広域行政事務組合
　　　　　会計管理者