様式第53号(第80条関係)

口座振込依頼書
峡北広域行政事務組合指定金融機関  殿
下記のとおり口座振替願います。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　峡北広域行政事務組合会計管理者

　　　年度 　　　　会計	
振込先	
振込金額　　　　　　　円	
支払金の内容