様式第５７号（第８７条関係）
返納通知書　　　　　　　　　　　領収済通知書　　　　　　　　　　　領収証書

	

		

	

		
年度	所属	戻入番号			年度	所属	戻入番号			年度	所属	戻入番号	
													
会計
　　款
　　項
　　目
　　節
　細節			会計
　　款
　　項
　　目
　　節
細節			会計
　　款
　　項
　　目
　　節
細節	
摘要			摘要			摘要	
金額　　　　　　　　　　　　円			金額　　　　　　　　　　　　円			金額　　　　　　　　　　　　円	
納期限　　　　　年　　月　　日			納期限　　　　　年　　月　　日			納期限　　　　　年　　月　　日	
上記の金額を納入してください
峡北広域行政事務組合代表理事

峡北広域行政事務組合指定金融機関
峡北広域行政事務組合会計課			上記の金額を領収しましたので通知します
峡北広域行政事務組合会計管理者

領収日付印	

峡北広域行政事務組合指定金融機関
峡北広域行政事務組合会計課			上記の金額を領収しました
峡北広域行政事務組合会計管理者

領収日付印	

峡北広域行政事務組合指定金融機関
峡北広域行政事務組合会計課	
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