様式第５８号（第８７条関係）
戻入命令書
執行機関	
										
合議等	出納機関	
										
下記のとおり戻入してよろしいか伺います。	所属		
管理番号		簡略コード		整理番号		起票年月日　　　　　年　月　日
支出負担行為日　　　　　年　月　日
戻入命令日　　　　　年　月　日

戻入元管理番号
戻入元支払日　　　　　年　月　日	
会 計				
予算科目	款
項
目
事業
節
細節
細々節				
				支出済額	　　　　　円	
執行状況	予算現額
予算配当額
支出負担行為済額
支出命令済額
予算配当残額
予算残額	　　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円
　　　　　円	（戻入控除額の内訳）
社会保険料等　　　　　　　　　　 円
所得税  　　　　　　　　　　 円
その他 　　　　　　　　　　　円	
内容		
請求書No.	摘要	金額	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
		　　　　　　　円	
負担行為現額			計	　　　　　　　円	
戻入額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	消費税額（　　）	　　　　　　　円	
		戻入額	　　　　　　　円	
戻入内容		控除額	　　　　　　　円	
		差引額	　　　　　　　円	
債権者	　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）	差引支出額	　　　　　　　円	
			
		戻入予定日　　　　　年　月　日	
　　　　　　　上記の通り戻入しました。
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
峡北広域行政事務組合会計管理者
　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	戻入方法		
  　年度（　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会計