様式第６３号(第１００条関係)
繰替払報告書

年度	年　　月　　日収入	科目名		納付書枚数	枚	
負担金	　	円	取扱機関　取扱者
印　	
督促手数料	　	　		
延滞金	　	　	消込者印	　	金融機関領収済印	
報償金	　	　			　	
　	　	　				
合計	　	　	検印	　		
備考