様式第６４号(第１０２条関係)

送金済通知書	　左記のとおり送金したので報告します。

年　　月　　日　

峡北広域行政事務組合
指定金融機関
印　

峡北広域行政事務組合
会計管理者　殿	
年度　　　　　　　　　　　　　　会計		
　払込先　　　　　　　　　　　　　　　当座　　普通
　　　　　　銀行　　　　　店　口座番号		
払込金額	　		
債権者	郡　　　　　町
市　　　　　村	番地	　		
	　			
　支払金の内容