様式第６５号(第１０７条関係)

年　　月　　日　

　　(宛先)峡北広域行政事務組合会計管理者

峡北広域行政事務組合指定金融機関　　　　　　　　　　　　
印　

歳出支払未済繰越金調書

会計名	小切手番号	金額	振出年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計