様式第６６号(第１０７条関係)

年　　月　　日　

　　峡北広域行政事務組合会計管理者　　　　殿

峡北広域行政事務組合指定金融機関　　　　　　　　　　印　

未払資金期日満了調書

会計名	年度	小切手振出	金額	債権者住所氏名	備考	
		年月日	番号