様式第７３号(第１３４条関係)
保証金現金領収書

保証金現金領収書原符	　	　	保証金現金領収書	
保証金現金領収書番号	No.			保証金現金領収書番号	No.	
納人	　住所
　氏名			納人	　住所
　氏名	
金額	千	百	拾	万	千	百	拾	円			金額	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　ただし、
　入札(公売)保証金			　ただし、
　入札(公売)保証金
　　上記金額　　年　　月　　日受領しました。
　　峡北広域行政事務組合会計管理者　　　印
　　(出納員・分任出納員)	
納人印鑑届				
			この保証金は、還付(充当)を要する。
年　　　　月　　　　日
峡北広域行政事務組合
　代表理事(かい長)　　　　　　　　　　印
峡北広域行政事務組合会計管理者　　　　殿
(出納員・分任出納員)　　　	
　氏名	印				
受入年月日	払出年月日				
年　 月 　日	年 　月 　日			納人受領年月日及び受領印	
				　上記金額を領収しました。
年　　　　月　　　　日
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
所属	　			所属	　	
(会計管理者・出納員・分任出納員)	　	(納入者保管)〔納入通知・納付書〕