様式第７４号(第１７０条関係)
年　　月　　日　　

　　峡北広域行政事務組合代表理事
　　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請負者商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
前金払請求書
　峡北広域行政事務組合財務規則（平成　　　年峡北広域行政事務組合規則第　　　号）第１７０条第３項の規定に基づき関係書類を添えて　　　　　　　　　　　　　　工事請負金の前金払を受けたく請求します。
請負金額	前払率	請求金額	
　	％　	　	
(注)　請求金額は、万円未満は、切り捨てること。
・　　　　　・　　　　　・　　　　　・　　　　　・　　　　　・
代表理事	管理事務局長	会計管理者	課長	主査	係員	
　	　	　	　	　	　	
　上記前金払の請求金額は、当該工事契約の契約条項に適合するので支出してよいか伺います。
　　　　　　　年　　月　　日
課　氏名　印　

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