様式第７５号(第１７３条関係)
　	決裁区分	
	甲乙丙	
代表理事	管理事務局長	課長	主査	係員	
　	　	　	　	　	

検査調書　　	支払番号	　	

工事名	　	
請負人	　	
着工年月日	年　　　月　　　日	
完成年月日	年　　　月　　　日	
検査年月日	年　　　月　　　日	
工事出来高	　　　　　　　　％	
支出可能額	　	
工事施行評価点数	　	
手直指示事項	　	
手直年月日	年　　　月　　　日	
備考	　	
　検査の結果上記の通り復命いたします。
　　　　　年　　月　　日
検査員　　　　　　　　　　印　　
　峡北広域行政事務組合代表理事
　　　　　　　　　　殿	
契約金額	　	前金払額	　	
前回までの支払額	　	　今回支払額の算出内訳(ただし、必要のときのみ記入)	
今回支払額	　		
未払額	　		
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