様式第７６号(第１７３条関係)
　	決裁区分	
	甲乙丙	
代表理事	管理事務局長	課長	主査	係員	
　	　	　	　	　	

検収調書　　	支払番号	　	

契約番号	No.	契約年月日	年　　月　　日　	
購入方法	入札・随意	納入期限	年　　月　　日　	
納入者	　	納入場所	　	
納入年月日	　	検査年月日	　	
品名	数量	単位	単価	金額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
特記事項	
　検査の結果上記のとおり復命いたします。
　　　　　年　　月　　日
検査員　　　　　　　　　　印　
　峡北広域行政事務組合
　　代表理事　　　　殿
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