様式第８０号（第１８５条関係）

物品請求書

　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日　　　請求　	
年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日　　　受付　	
　	
分類番号	品名	規格	単位	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　上記物品正に受領しました。

　　　　　年　　月　　日
課　氏名　　　　　　　　　　印