様式第８４号(第１９１条関係)
物品購入報告書

　下記のとおり資金前渡により購入したので報告します。
　　　　　　年　　月　　日
課名　　　　　　　　　　　
資金前渡職員　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印
　　峡北広域行政事務組合代表理事　　　　様

課長	　	課長補佐	　	物品取扱者	　	担当	　	物品管理者	　	課長	　	担当	　	
支出科目	　	会計名	　	款	　	項	　	目	　	節	　	
分類番号	品名	規格品質	数量	単価	金額	購入先住所氏名	購入年月日	消費数量	現品引渡数量	※物品出納(受払)簿記帳印	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
契約の方法	　	現品引渡場所	　	※現品引渡受領年月日	　	※現品引渡受領者職氏名印	　	
(注)1　※欄は資金前渡職員において記入の必要がないものであること。
　　2　現地で使用消耗済のものについては、その使途を備考欄に記入すること。