様式第８６号(第１９５条関係)
物品保管委託書
発議年月日	　	決議年月日	　	課長	　	課長補佐	　	物品取扱者	　	担当	　	会計管理者	　	課長	　	担当	　	
　下記物品の保管を委託してよろしいか。	
分類番号	品名	規格品質	数量	単価	金額	保管委託期間	委託先	備考	
							住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	　	　	　	
理由	　	
　上記物品の保管を受託し、必要に応じて受託物品を返還します。
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	
年	返納受入数	残数	物品取扱者確認印	受託者印	年	返納受入数	残数	物品取扱者確認印	受託者印	
月	日					月	日					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　契約書の取り交しを必要とするものについては、契約書によること。
　　2　委託先の住所氏名については、法人等の場合はその所在地、法人等の名称及び代表者名を記入のこと。