様式第８７号(第１９５条関係)
物品受託整理票
分類番号	品名	規格品質	数量	単価	金額	保管委託期間	課名	備考	
　	　	　	　	　	　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	　	　	
年	返納払出数	残数	物品取扱者確認印	受託者印	年	返納払出数	残数	物品取扱者確認印	受託者印	
月	日					月	日