様式第８９号（第１９９条関係）
物品借用申請書
年　　　月　　　日　　　
峡北広域行政事務組合
代表理事　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　 
借受人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 
（団体名）　　　　　　　　　　　　　　　 

下記の通り借用したいので、申し込みいたします。

１．借用日時　　　　　　　年　　月　　日（　）
２．借用期間　　　　　　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日
３．使用目的
４．使用場所
５．借用物品
物品名	数量	金額	備考	

				

				
合計				

６．物品管理
責任者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

＊返却確認欄
返却　年　月　　日	返却者氏名	借用物品の状態	確認印