様式第９０号（第１９９条関係）
物品貸付通知書
番号	品名	規格	数量	借用期間	
　	　	　	　	自　　・　　・　　
至　　・　　・　　	
　	　	　	　	自　　・　　・　　
至　　・　　・　　	
　	　	　	　	自　　・　　・　　
至　　・　　・　　	
　	　	　	　	自　　・　　・　　
至　　・　　・　　	
　	　	　	　	自　　・　　・　　
至　　・　　・　　	
　	　	　	　	自　　・　　・　　
至　　・　　・　　	
借用理由	開催日時
　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　時　　　分から

　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　時　　　分まで	
	
内容	
　上記のとおり物品を貸し付けるので通知します。
　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

峡北広域行政事務組合代表理事	
　上記のとおり物品を借用いたしました。

　　　　　　　年　　月　　日

　　峡北広域行政事務組合
　　代表理事　　　　　　　様	
借受人	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　印