様式第51号その2(第80条関係)

債権者登録申請書(源泉徴収票発行者用)

　この登録申請は、皆様に峡北広域行政事務組合からの支払いがより迅速かつ正確に行うことができるよう、必要な事項をあらかじめ申請していただくもので、峡北広域行政事務組合が財務会計のコンピュータシステムに登録するために使用します。
　なおマイナンバー法施行に伴い、源泉徴収票作成のため、マイナンバーが必要になりますので記入をお願いいたします。
	
フリガナ		
氏名		
マイナンバー														
生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
郵便番号・住所	(〒　　　　　―　　　　　　　)	
電話番号													
振込先口座	金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　店
　　　　　　　　　　　信組　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　支所	
	種別・口座番号	1普通　2当座
3その他									
	口座名義人		
	口座名義人のカ
ナ登録表示															
																
※峡北広域行政事務組合記入欄

マイナンバー確認担当者印　印　　確認方法　□マイナンバーカード・通知カード確認
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□マイナンバーカード・通知カード未確認

理由（　　　　　　　　　　　　　　　　）

依頼課（　　　　　　　課）
依頼日（　　　　　年　 　月　 　日）	
債権者番号
(会計課記入)