様式第５４号その１（第８０条第４項関係）

（裏）
口座振込支払済通知書

　あなたが指定された預金口座に振込の手続きをしましたので、お知らせいたします。

峡北広域行政事務組合
          会計管理者

送付者   407-0024
         韮崎市本町四丁目8番36号
         峡北広域行政事務組合

（表）

郵便はがき

振込先
口座          振込予定日      年　月　日
請求書番号	摘要	金額（円）	

			

			

		支払金額		
照会番号
所属                年　月　日　作成