様式第５４号その２（第８０条第４項関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　作成
〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　頁

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払予定日　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　振込先　　　　　　　　　　　　

　貴殿の依頼により支払金を右記の預金口座に振り込みますので、通知します。

　　　　　　　　　　　　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座種別　　　口座番号　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　峡北広域行政事務組合　　

請求書番号	所属名称	支払内容	支払金額	照会番号	

					

					

					

					
					
合計